از Safety-I تا Safety-II ؛ چرا باید مفهوم ایمنی را دوباره بسازیم ؟
به گزارش پرتال حمل و نقل به قلم خلیل الله معمارزاده ، با خواندن دقیق و کامل کتاب Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management نوشته اریک هولناگل ، نگاهی تازه و متفاوت به ایمنی و مدیریت ایمنی پیدا میکنیم ؛ نگاهی که در کشور ما ، خصوصاً با شرایط خاص و ویژهمان ، کمتر مورد توجه بوده است . نویسنده پیش از آنکه از مدیریت ایمنی سخن بگوید ، تأکید میکند که باید خود مفهوم «ایمنی» را از نو بازتعریف کرد .
او در ابتدای کتاب میگوید زمان آن رسیده که از دیدگاه سنتی فاصله بگیریم ؛ دیدگاهی که ایمنی را تنها «نبود خطا و حادثه» میدانست و تمرکز زیادی بر مدیریت پارامترهای کلیدی و بحرانی در ایمنی داشت . در مقابل ، نگاه جدید بر حضور موفق در موقعیت های ناایمن و انجام فعالیتهای روزمره به صورت ایمن با تلاش ها و توجه های انسانی تأکید دارد ، همان چیزی که معمولاً نادیده گرفته میشود . نمونه روشن آن سوگیری بقاست ؛ یعنی وقتی ذهن ما تنها بر نمونههای موفق و باقیمانده متمرکز میشود و موارد حذفشده یا گزارشنشده یا انجام فعالیت های ایمن در شرایط کاملا ناایمن را نمیبیند ، در نتیجه به خطای داوری میرسد و اطمینان از ایمنی را تنها به دلیل نبود رویداد میپندارد و تصور میشود فقط با دنبال کردن رویدادها میتوان ایمنی را مدیریت کرد ؛ بنابراین وقتی سوانحی وجود ندارد ، سیستم را در وضعیت ایمنی قابلقبول می پندارد .
نویسنده سپس به مرور تاریخی رویکردهای ایمنی میپردازد : نخست دورهای که تأکید بر فناوری بود ، بعد دورهای که عوامل انسانی در مرکز توجه قرار گرفت و سرانجام دورهای که اثرات سازمانی بر ایمنی برجسته شد . در ادامه ، او مفهوم «عادت کردن» را بخشی اجتنابناپذیر از رفتار انسان میداند و تفاوت میان «کاری که تصور میشود انجام میشود» و «کاری که واقعاً انجام میشود» را توضیح میدهد . او به تضادهای مفهومی در رویکردهای سنتی اشاره میکند و نشان میدهد که در این رویکردها اغلب مدیریت ریسک به صورت واکنشی انجام می شود .
در بخش دیگری از کتاب ، هولناگل به باورهای رایج ناشی از رویکرد ایمنی-I میپردازد که گاهی ممکن است ایمن نباشند ؛ از جمله مدلهای خطی علیت در حوادث ، هرم حوادث و برداشتهای نادرست از آن ، نسبت بالای خطای انسانی در بروز سوانح و تحلیل علتریشهای . او سپس نشان میدهد که ایمنی-I در سه بعد تعریف میشود : نخست درک ایمنی بهعنوان نبود حادثه ، دوم جستوجوی مکانیسمهای پنهان برای توضیح حوادث و سوم بررسی اجزای واقعیای که ایمنی را میسازند ، از جمله تحلیل سیستمها ، توان پیشبینی رویدادها و شرایط حاکم محیطی .
هولناگل در ادامه به لزوم تغییر در نگاه و رویکرد به ایمنی میپردازد . او توضیح میدهد که سیستمها بهصورت پیچیده و غیرخطی عمل میکنند ، در حالی که انسان همچنان خطی میاندیشد . به باور او چرخهای اشتباه وجود دارد : هرچه فناوریهای اطراف ما پیچیدهتر میشود ، نیاز به اتوماسیون هم بیشتر میشود تا ضعف انسان در کنترل فناوری جبران گردد ، اما در این میان از مسئله تعامل بهینه میان انسان و اتوماسیون غفلت میشود .
بر همین اساس ، او دیدگاه ایمنی-II را معرفی میکند . در این نگاه ، انسان همیشه کارها را تقریبی انجام میدهد چون منابع زمانی محدود است . بهجای نگاه خطی به علتها ، به سندرم ها توجه میشود ؛ یعنی پیامدهایی که حاصل ترکیب شرایط خاص ، افعال افراد خاص در زمان و مکان خاص هستند . این موضوع با مدل «تحلیل تشدید کارکردی» یا FRAM توضیح داده میشود . در نهایت ، ایمنی-II را هم ایمنی در شرایط عادی و هم ایمنی در شرایط غیرمنتظره تعریف میکند .
او در این کتاب یادآور میشود که ایمنی-I بیشتر سرمایهگذاری برای جلوگیری از حادثه است ، در حالی که ایمنی-II سرمایهگذاری برای ارتقا ایمنی و پایداری سیستمها محسوب میشود .
در نهایت ، هولناگل تأکید میکند که باید از نگاه خطی یا چندسطحی به حوادث عبور کرد و به سمت مدیریت عوامل متعدد حرکت نمود . هرچند از نظر عملی ، چالش اصلی این است که چطور میتوان همه موقعیتهای خطرناک را که هر روز بیسروصدا از آنها عبور میکنیم ، شناسایی و ثبت کرد . منابع لازم برای پایش و اندازهگیری این موفقیتها باید در میدان واقعی بررسی شوند . نکته دیگر اینکه کتاب بهطور مستقیم به موضوع تخلفات و رفتارهای ناایمن نپرداخته و این پرسش مطرح میشود که آیا این رفتارها هم بخشی از همان تنوع انسانیاند و آیا میتوان این رفتارها را هم پیشبینی کرد یا خیر .
در پایان ، نویسنده توصیه میکند که نهادهای ناظر و رگولاتورهای ایمنی باید به این موضوع توجه جدی داشته باشند و این مفهوم از ایمنی را در برنامههای نظارتی خود بگنجانند ، بهویژه در شرایطی که محیط نرمال و ایدهآل نیست .
منتظر حضور شما در پیج اینستاگرام iranway هستیم
